DATI ANAGRAFICI
Nome(*)
Cognome(*)
E-mail(*)
Sesso Maschio Femmina
Data di nascita
Luogo di nascita(*)
Città di residenza(*)
Provincia(*)
Indirizzo e n. civico(*)
CAP(*)
Cittadinanza(*) --- Afghanistan Albania Algeria Andorra Angola Anguilla Antigua e Barbuda Antille Olandesi Arabia Saudita Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaigian Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belgio Belize Benin Bermuda Bhutan Bielorussia Birmania Bolivia Bonaire Bosnia ed Erzegovina Botswana Brasile Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambogia Camerun Canada Capo Verde Ciad Cile Cina Cipro Città del Vaticano Colombia Comore Corea del Nord Corea del Sud Costa d'Avorio Costa Rica Croazia Cuba Curaçao Danimarca Dominica Ecuador Egitto El Salvador Emirati Arabi Uniti Eritrea Estonia Etiopia Fær Øer Figi Filippine Finlandia Francia Gabon Gambia Georgia Georgia del Sud e Isole Sandwich Meridionali Germania Ghana Giamaica Giappone Gibilterra Gibuti Giordania Grecia Grenada Groenlandia Guadalupa Guam Guatemala Guinea Guinea Equatoriale Guinea-Bissau Guyana Guyana francese Haiti Honduras Hong Kong India Indonesia Iran Iraq Irlanda Islanda Isole Canarie Isole Cayman Isole Cocos e Keeling Isole Cook Isola del Natale Isole Falkland Isole Marianne Settentrionali Isole Marshall Isola Norfolk Isole Pitcairn Isole Salomone Isole sparse nell'Oceano Indiano Isole Vergini americane Isole Vergini britanniche Israele Italia Kazakistan Kenya Kirghizistan Kiribati Kuwait Laos Lesotho Lettonia Libano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Lussemburgo Macao Madagascar Madera Malawi Maldive Malesia Mali Malta Marocco Martinica Mauritania Mauritius Mayotte Melilla Messico Moldavia Mongolia Montenegro Montserrat Mozambico Namibia Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Niue Norvegia Nuova Caledonia Nuova Zelanda Oman Paesi Bassi Pakistan Palau Stato di Palestina Panama Papua Nuova Guinea Paraguay Perù Polinesia Francese Polonia Porto Rico Portogallo Principato di Monaco Qatar Regno Unito Repubblica Ceca Repubblica Centrafricana Repubblica del Congo Repubblica Democratica del Congo Repubblica di Macedonia Repubblica Dominicana Réunion Romania Ruanda Russia Saba Saint Kitts e Nevis Saint Vincent e Grenadine Saint-Barthélemy Saint-Martin Saint-Pierre e Miquelon Samoa Samoa Americane San Marino Santa Lucia Sant'Elena, Ascensione e Tristan da Cunha São Tomé e Príncipe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Eustatius Sint Maarten Siria Slovacchia Slovenia Somalia Spagna Sri Lanka Stati Federati di Micronesia Stati Uniti d'America Sudafrica Sudan Sudan del Sud Suriname Svezia Svizzera Swaziland Tagikistan Taiwan Tanzania Thailandia Timor Est Togo Tokelau Tonga Trinidad e Tobago Tunisia Turchia Turkmenistan Turks e Caicos Tuvalu Ucraina Uganda Ungheria Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Wallis e Futuna Yemen Zambia Zimbabwe
Codice Fiscale(*)
Titolo di studio(*)
Telefono(*)
Professione(*) --- Medico Veterinario Odontoiatra Professioni Sanitarie
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CONDIZIONI
A) dichiara di conoscere ed accettare, senza alcuna riserva, lo statuto, di condividerne gli scopi e le finalità e di impegnarsi al rispetto delle disposizioni in esso contenute ed alle deliberazioni degli organi sociali;
B) dichiara di essere in possesso dei requisiti di adesione di carattere generale previsti dal Regolamento A.I.R.O.;
C) dichiara di accettare le condizioni di iscrizione all’associazione che prevedono il versamento di una quota annua associativa di euro 100,00 da versare ogni anno;
D) dichiara di sapere che l’accettazione come socio è subordinata all’accettazione del Consiglio Direttivo e che, in caso di mancata accettazione, l’eventuale quota versata verrà restituita integralmente;
E) si impegna a trasmettere annualmente all’organismo preposto (Consiglio Direttivo) una scheda di rilevamento dati, appositamente predisposta, con la quale comunicare ogni elemento utile all’aggiornamento dei dati dell’Elenco Ufficiale dell’associazione;
G) Autorizza la pubblicazione del proprio nominativo sul sito AIRO o su differente materiale divulgativo delle attività dell’Associazione, dei recapiti professionali qui forniti: nome, cognome, titolo, indirizzo, telefono ed email;